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COBERTURA POR PLANOS DE SAÚDE DE TRATAMENTOS NÃO CONTEMPLADOS NO ROL DA ANS: COMO CONSEGUIR?

Atualizado: 23 de dez. de 2022

Em junho de 2022 a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça decidiu que o rol de procedimentos e tratamentos da ANS (Agência Nacional de Saúde), aquele que elenca quais tipos de medicamento, intervenções cirúrgicas, terapias e outros (as) que os planos de saúde devem cobrir e custear aos seus clientes, é taxativo.


Isto quer dizer que, em regra, os Planos de Saúde não estão obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Assim sendo, o Superior Tribunal de Justiça fixou que:


a) O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;


b) A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;


c) É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;


Este julgamento teve gigantesca repercussão não só no universo jurídico, mas também em toda a mídia nacional como um todo, havendo aqueles que fossem a favor e outros contra. A grande questão levantada foi a respeito dos tratamentos, remédios e terapias direcionadas a diagnósticos não inclusos na lista da ANS, os quais muitas vezes, como não cobertos pelo plano se saúde, acarretam altos gastos aos pacientes.

O próprio STJ ao julgar e fixar a tese do rol taxativo da ANS já deixou previsto como serão conduzidas as exceções e, fatalmente, elas implicarão na necessidade de um processo judicial por parte do (a) paciente contra o plano de saúde.




No teor do acórdão que dispôs sobre a tese mencionada, há menção de que não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:


a) Não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar;


b) Haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;


c) Haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros;


d) Seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.


Neste item “d” acima, o STJ ao fazer menção ao diálogo entre o magistrado (juiz de direito) com entes e profissionais experts na área, já deixou claro, como pontuado acima, que o (a) paciente que buscar que seu plano cubra seu tratamento, deverá fazê-lo requerendo autorização judicial dentro de um processo, o qual deverá estar acompanhado de um gama de documentos que, basicamente ateste que, o que aquele (a) paciente precisa não está disposto no rol da ANS, que há expressa recomendação médica e que o tratamento que buscam a cobertura pelo plano de saúde é a solução para o caso.


Desta maneira e diante destas situações excepcionais, será indispensável o trabalho de um (a) advogado (a) de confiança que possa buscar de maneira ágil e eficaz o Poder Judiciário para que seu (a) cliente tenha acesso ao adequado tratamento e em tempo hábil.


*https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/08062022-Rol-da-ANS-e-taxativo--com-possibilidades-de-cobertura-de-procedimentos-nao-previstos-na-lista.aspx




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